|
跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位
張伯鋒 李衡 李增力 吳希瑞 侯志勇 任棟
【 摘要 】 目的 評(píng)價(jià)跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 采用自制單側(cè)帶軸可動(dòng)跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位 12 例，其中 6 例開放性損傷， 4 例合并神以損傷。外固定架合用時(shí)間平均為 3.8 周（ 2---6 周）。結(jié)果 平均隨訪時(shí)間 6 個(gè)月（ 3---10 個(gè)月）。損傷愈合后肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度平均為 115 ° （ 75 ° ---135 ° ）， morrey 平均分?jǐn)?shù)為 86 分（ 50—96 分）。 2 例優(yōu)， 8 例良好， 1 例一般， 1 例差。并發(fā)癥： 1 例暫時(shí)橈神經(jīng)癱瘓， 1 例傷口感染， 1 例針道感染。 結(jié)論 跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)骨折倍位可靠有效。
【關(guān)鍵詞】 外固定器；肘關(guān)節(jié)；骨折脫位
【中圖分類號(hào)】 R684.7 【文標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】 1008-0287（2003） 01-0015-03
Mansgement kf complex fracture-dislocation elbow with spanning articulation hingrd external fixator Zhang Bofeng,Li Heng ,Li Zengli ,Wu Xirui ,Hou Zhiyong ,Ren Dong (Dept of Emergency Orthopaedics ,the 3 rd Hospital Affiliated to Hebei Medical Uniuersity ,Shijiazhuang ,Hebei 050051)
[Abstract] Objective To evaluate the effect of treating complex elbow fraxture-dislocation with span-ning-articulation external fixator .Methods 12 cases of treating complex elbow fracture-dislocation were treated with unilateral hinged external fixator ,6 of which were open injured and 4 had nerve injuries .The fixator remained on the elbow for a mean of 3.8 weeka 92 — 6 ） 。 Results The mean follow-up time was 6 months(3 to 10 months) .The mean range of flexion-excensios was found to be 115 ° (75 ° --135 ° ),the mean Morrey score was 86(50 — 96) .The results were excellent in 2 cases , good in 8,fair in 1 and poor in 1.Complicstions included one temporary palsy of the radial nerve ,one wound infection ,and one pintrack in-fection .Conclusion It is reliable and effective to treat severe complex elbow fracture-dislocation with hinged external fixator .
[Key words] external fixators;elbow joint;fraxture-dislocation
外傷性肘關(guān)節(jié)脫位合并骨折廣泛軟組織損傷的治療是個(gè)難題 [1-3] 。肘關(guān)節(jié)受傷后容易發(fā)生軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，治療肘關(guān)節(jié)損傷的一個(gè)重要原則是為肘關(guān)節(jié)提供足夠的穩(wěn)定以期盡早進(jìn)行功能鍛煉 [2 ， 4 ， 5]wjg 肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和損特性使得這一點(diǎn)很難做到 [4 ，結(jié)果常會(huì)導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)炎并造成永久功能障礙 [4 ， 6] 。我院骨科創(chuàng)傷急救中心從 2001 年始參考國外有關(guān)資料，嘗試使用自行設(shè)計(jì)的外固定架治療肘關(guān)節(jié)骨折倍位。該裝置既可穩(wěn)定受傷后失穩(wěn)的關(guān)節(jié)，又因設(shè)計(jì)的與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心相對(duì)的活動(dòng)軸。故可隨肘關(guān)節(jié)一同活動(dòng)，很好地解決了這一難題。
• 材料與方法
• 病例資料1 病例資料 本組 12 例，男 8 例，女 4 例，年齡 21 — 62 歲。 6 例為開放性損傷。所有病例均為肱尺關(guān)節(jié)脫位且合并有不同部位的骨折，其中 2 例橈骨頭骨折， 1 例尺骨鷹嘴及橈骨頭骨折， 2 例肱骨小頭骨折， 1 例冠狀突并橈骨頭骨折， 2 例滑車骨折， 1 例橈骨近端和尺橈骨干骨折， 1 例肱骨小頭橈骨頭骨折， 2 例尺骨鷹嘴并肱骨小頭骨折。 3 例合并尺神經(jīng)損傷（ 1 例感覺和運(yùn)動(dòng)障礙）， 1 例合并橈神經(jīng)損傷（感覺和運(yùn)動(dòng)障礙）。
• 治療方法 麻醉為臂叢神經(jīng)阻滯，必要時(shí)輔助全麻。開放性損傷者均急癥手術(shù)，先行清創(chuàng)術(shù)；閉合性損傷都以適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后 5 d 內(nèi)手術(shù)。術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后 1 周靜脈使用抗生素。手術(shù)時(shí) 7 例取側(cè)臥位， 5 例為仰臥位。術(shù)中使用 C 臂 X 線機(jī)監(jiān)視。手術(shù)入路根據(jù)合并骨折的部位，開放傷口部位和宰經(jīng)開放傷口， 4 例為內(nèi)外側(cè)切口， 3 例利用損傷時(shí)的開放傷口， 4 例為內(nèi)外雙切口，內(nèi)側(cè)切口先暴露尺祝經(jīng)并予以保護(hù)。首先大體糾正脫位，然后對(duì)關(guān)節(jié)周圍骨折塊直下復(fù)位，采用 ￠ 1.5mm 克氏針行有限內(nèi)固定，對(duì)尺，橈骨干骨折用鋼板固定，1例橈骨粉碎行摘除，對(duì)軟組織韌帶進(jìn)行修補(bǔ)重建。3例術(shù)前有尺祝經(jīng)癥狀者行尺神經(jīng)前置術(shù)。1例橈神經(jīng)損傷手術(shù)時(shí)探查為碾挫傷。
外固定架的安置： 首先用1根￠ 1.5mm 克氏針直視或透視下鉆入肘關(guān)節(jié)活動(dòng)軸的中心，即肱骨
滑車側(cè)面圓形結(jié)構(gòu)中心點(diǎn)。將外固定架活動(dòng)時(shí)的中心孔洞套入該中心標(biāo)志針，近側(cè)活動(dòng)臂附于
肱骨外側(cè)。遠(yuǎn)側(cè)活動(dòng)臂置于前臂側(cè)并通過邊接桿將固定針釘在尺骨嵴上。在相應(yīng)部位作小切口，鉆孔后擰入4枚￠5mmSchanz針（每端各2枚），肱骨固定針應(yīng)在肱二頭肌外側(cè)溝進(jìn)針并作套保護(hù)軟組織，注避開橈神經(jīng)。調(diào)節(jié)并上緊固定架。撥除定位針。檢查肘關(guān)節(jié)是否活動(dòng)度，必要時(shí)作進(jìn)一步調(diào)整。透視檢查肘關(guān)節(jié)脫位是否準(zhǔn)確復(fù)位及相應(yīng)骨折塊對(duì)位情況。外固定架結(jié)構(gòu)形態(tài)及典型病例見圖1，2。
1.3 術(shù)后外理 術(shù)后應(yīng)用理療減輕軟組織炎癥，水腫，軟組織水腫減輕及患者給耐受疼痛時(shí)（一般在術(shù)后4 — 6d）開始主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)盡量伸到最大活動(dòng)限度。每一次有活動(dòng)范圍比活動(dòng)次數(shù)重要。必要時(shí)由醫(yī)生輔助訓(xùn)練。對(duì)于合作者可調(diào)節(jié)固定架活動(dòng)軸，第一天固定于屈曲位而次日改為伸直位。
2 結(jié)果
外固定架平均使用時(shí)間為 8.5 周（ 6—12 周）。去掉外固定架的時(shí)間 取決于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，骨折愈合情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加和針道狀況。 8 例患者在局麻下折掉外固定架，另 4 例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍， 100 °者，在全麻下被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)并去除外固定。骨折平均愈合時(shí)間13周（8 — 24周），1例尺骨骨折于傷后4個(gè)月經(jīng)植骨后愈合。
肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為115°（75°--135°）�；颊咂骄�22°的屈曲攣縮，平均曲屈角度為127°。平均旋前76°（20°--90°），平均旋后75°（15°--90°）。10例旋轉(zhuǎn)范圍與對(duì)側(cè)相比相差不到5°，2例（1例橈骨頭骨折，1例尺骨近端骨折）旋轉(zhuǎn)受限明顯。
10例臨床檢查及X線片顯示肘關(guān)節(jié)活動(dòng)獲得軸心穩(wěn)定。1例去掉外固定架后又發(fā)生脫位，另1例外翻時(shí)與對(duì)側(cè)相比稍不穩(wěn)，應(yīng)力X線片示肘內(nèi)側(cè)間隙約 2mm 。
12例患者平均隨訪時(shí)間6個(gè)月（3 — 10個(gè)月）。隨訪結(jié)果：11例獲得同心軸復(fù)位，1例再次手術(shù)進(jìn)一步復(fù)位。肘關(guān)節(jié)退行性變據(jù)Knirk等[6]分級(jí)，其中8例0級(jí)，3例，1級(jí)，1例2級(jí)。 據(jù) Broberg 等 [7] 肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng) , 在最終隨訪時(shí) 1 例差 ，1例一般，8例良好，2例優(yōu).平均86分(50 — 96分)。9例無或有輕微疼痛，無需治療2例活動(dòng)多時(shí)有中等度疼痛服口服藥緩解僅1例疼痛較重經(jīng)常用藥。
5例患者恢復(fù)原先工作；5例改做較輕工作，其中2例因復(fù)合傷所致；2例因復(fù)合傷未能恢復(fù)工作。
3例（25%）發(fā)生并發(fā)癥。1例橈神經(jīng)暫時(shí)麻痹，倮守治療10周后恢復(fù)；1例肱骨針道感染需要清洗，清創(chuàng)撥針；1例表淺傷口感染，應(yīng)用抗生素有效。
• 討論
肱尺關(guān)節(jié)的韌帶允許有3°---4°內(nèi)外翻松弛[1]，其旋轉(zhuǎn)軸心線相對(duì)上髁平面有3°--8°內(nèi)旋，通常提攜角為外翻10°--15°。應(yīng)用外固定架恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖穩(wěn)定性并給允許早期活動(dòng)，必須考慮到這些因素。
肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于其骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是內(nèi)外側(cè)副韌帶。這些結(jié)構(gòu)的破壞造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。如外翻應(yīng)力會(huì)受到內(nèi)側(cè)副韌帶、橈骨頭及半月切跡形態(tài)的影響。肘關(guān)節(jié)脫位后恢復(fù)其穩(wěn)定性有賴于對(duì)這些受損組織的重建。我們認(rèn)為若肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系失去同心圓則視為不穩(wěn)，對(duì)這種狀態(tài)采用常埛方法關(guān)系失去治療效果不佳。Broberg等[7]報(bào)道應(yīng)用石膏長時(shí)間維持肘關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)拉造成大量患者肘關(guān)節(jié)僵硬。
本項(xiàng)研究能與之直接比較的有Cobb等[4]報(bào)道的7例時(shí)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性骨折脫位，他們采用Mayo帶軸外固定架治獲成功，其術(shù)后平均肘屈曲度88°;外固定架的穩(wěn)定性和可動(dòng)性使得術(shù)后即刻可進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，而不影響骨折和韌帶的愈合，但并發(fā)癥較高。還有一種是Morrey[8]外固定架，它需要留置穿過肘關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心的固定針。而我們自行設(shè)計(jì)制作的外固定架遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，從而減少了固定針的松動(dòng)率，也減少了針道感染引發(fā)肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。 Morrey 外固定架一量軸心針感染即需拆除，而我們研制的外固定架只需變換固定針位置即可。
Wyrsch等[9]報(bào)道9例不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)骨折脫位，采用與我們類似的外固定架治療，7例成功。但并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%。有作者使用類似動(dòng)力外固定架，據(jù)報(bào)道初期效果較好。本組Broberg等[7]肘關(guān)節(jié)評(píng)分10例為優(yōu)良，公1例為差。
與文獻(xiàn)報(bào)道相比，采用我們?cè)O(shè)計(jì)制造的帶關(guān)節(jié)軸的可動(dòng)跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)骨折脫位療效可靠。既可穩(wěn)定關(guān)節(jié)，有利于骨折及軟組織愈合，又不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的缺陷。
參考文獻(xiàn)
• An KN,Morrey BF.Biomechanics of the elbow[A].In:Morrey BF ed.The elbow and its disordes[M].2nded, Philadelphia : WBSaunders Co,1993:53~71
• Bennett JB,Green MS,Tullod HS,Surgical management of chronic medial elbow instability[J],Clin Orthop,1992;(278):62~68
• Davidson PA,Moseley JB,Yullos HS.Radial head fracture:a potentially complex injury[J].Clin Orthop,1993;(297):224~230
• Cobb TK,Morrey BF.Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow [J].Clin Orthop,1995;(312)
• Ebraheim NA,Skie MC,Zeiss J et al .Internal fixation of radial neck fracture in a fuacture dislocation of the elbow :a case report[J].Clin Orthop,1992;(176):187~191
• Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg Am,1986;68(5):647~659
• Broberg MA ,Morrey BF.Results of treatment of fuacture-disloca-tions of the elbow[J].Clin Orthop,1987;(216):109~119
• Morrey BF.Post-traumatic contracture of the elbow: operative treatment including distraction arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1990;72(4):601~618
9 Wyrsch RB Weikert DR ,Seiler JG et al .Early experience with the compass elbow hinge:a retrospective review[C].procs Annual Meeting American Society for Surgery of the Hand,1996:SS9
相關(guān)文章 :
超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療嚴(yán)重粉碎和開放性 Pilon 骨折初步報(bào)告 (出自:2003年第23卷第4期《中華骨科雜志》)
自制跨關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (出自:2003年第18卷第3期《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》)
自制跨關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療高能量脛骨近端骨折 （出自:2003年第16卷第7期《中國骨傷》）
帶關(guān)節(jié)軸的可動(dòng)跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位12例 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
自制跨關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
帶關(guān)節(jié)軸可動(dòng)外固定架治療脛骨近端骨折28例分析 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
自制跨踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療脛骨Pilon骨折 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
自制組合式外固定架治療Plion骨折 （出自:2004年3月第6卷第3期《中華創(chuàng)傷骨科雜志》）
組合式跨關(guān)節(jié)外固定架治療脛骨近端Ⅲ C型骨折 （出自:2004年3月第6卷第3期《中華創(chuàng)傷骨科雜志》）
| 
