組合式跨關節(jié)外固定架治療脛骨近端Ⅲ C型骨折 |
侯志勇 趙昌平 張伯鋒 李衡 齊向北 潘進社 李增利
[摘要]目的 探討使用自制跨關節(jié)外固定架治療脛骨近端Ⅲ C型開放性骨折的可性行。方法 本組23例，均為脛骨近端Ⅲ C骨折，采用組合式跨關節(jié)外固定架固定骨折端及膝關節(jié)，修復損傷血管。結果 術后22例遠端肢體均獲成活，1例因缺血時間過長截肢。19例獲隨訪，骨折均愈合，平均愈合時間6個月，膝關節(jié)功能基本正常。結論 采用跨關門外固定架治療脛骨近端開放性骨折合并血管損傷取得了良好的效果。
[關鍵字]跨關節(jié)；外固定器；脛骨近端骨折；Gustilo III C型
[中圖分類編號]R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號]1671-7600(2004)04-0472-02
Treatment of proximal tibial open fracture complicated with vessel injury by transarticular external fixation HOU Zhi-yong,ZHAO Chang-ping,ZHANG Bo-feng,LI Heng,Qi Xiang-bei,PAN Jin-she,LI Zeng-li,The third Affiliated Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China
[Abstract] Objective To discuss the possibility of treating tibial proximal open fracture complicated with vessel injury by the self-made transarticular external fixation.Methods 23 patients with open fracture in the proximal tibial were treated by the self-made transarticular external fixation,and the injured vessels were repaired.Results After the operation,the distal limb survived in 22 patients,but it ahd to be amputated in 1 patient,due to a long period of ischemia. 19 patients were followed up for 6 months.All the fractures healed after 6 months on average,and the function of the knee recovered to mormal.Conclusion Good results can be obtained by the self-made transarticular external fixation in treating the open fracture of proximal tibial complicted with vessel injury.self-made transarticular external fixation in treating the open fracture of proxiamal tibial complicted with vessel injury.
[key words] Transarticular;Extrernal fixators;Tibial proximal fracture;Gustilo III C
Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi(Chin J Orthop Trauma),2004,6(4):472-473
隨著交通事業(yè)的發(fā)展，高能操作越來越多，尤以摩托車傷多見。脛骨近端開放性骨折多合并月國動脈分叉處的損傷，且骨與軟組織損傷同樣嚴重，治療較為棘手。我院采用自制的組合式跨關節(jié)外固定架治療脛骨近端III C型開放性骨折，與常規(guī)手術方法相比，取得了良好的治療效果。
臨床資料與方法
一、一般資料
本組23例，男18例，女5例；年齡17-54歲，平均32.3歲；均為交通肇事導致的脛骨近端開放性骨折；按Gustilo分型均為Ⅲ C型損傷。其中月國動脈栓塞5例，斷裂12例；月國動脈并脛前動脈栓塞4例；月國動脈并脛后動脈栓塞2例。2例合并腓總神經損傷，4例合并顱腦損傷，5例合并其它部位骨折。所有骨折均為粉碎性。所有患者均為急診入院，傷后至就診時間0.5-10h,平均4.5h;就診至手術時間1h。其中19例獲得隨訪，隨訪時間1-2年，平均1.4年。
二、手術方法
患者麻醉成功后，常規(guī)清洗消毒患肢，徹底清創(chuàng)。從創(chuàng)口或適當延長少許暴露骨折端，盡量保護骨膜及軟組織,將大骨塊解剖復位。根據穩(wěn)定情況，可采用克氏針或螺釘進行有限內固定后跨關節(jié)外固定，關節(jié)以遠使用單邊外固定架或Hybrid外固定架。脛骨平臺完整時，關節(jié)近端使用單邊固定，邊桿上4枚Schanz螺釘分別固定脛骨近端和遠端。探明血管損傷部位后，切除受損節(jié)段，游離血管遠近端，并屈曲膝關節(jié)至血管遠近端可吻合時(如缺損>5cm，需移植大隱靜脈),于股骨上2枚Schanz螺釘，連接跨關節(jié)外固定架近端連桿，根據血管缺損程度，屈曲固定，吻合血管，修復軟組織，根據軟組織損傷和缺損情況，閉合創(chuàng)面，創(chuàng)面不能閉合者二其游離植皮或皮瓣轉移術覆蓋創(chuàng)面。術后不能用石膏固定，密切觀察小腿血運及腫脹情況，必要時切開減張。6-8周后去除跨關節(jié)外固定架股骨段Schanz螺釘及連桿，逐漸進行膝關節(jié)伸曲練習，脛骨近端骨折愈合后完全拆除外固定架。
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圖1 脛骨近端開放性骨折合并月國動脈斷裂，術前(a),術后(b),外觀(c)
Fig.1 Tibial proximal open fracture complicated with popliteal artery injury.Preoperative radiograph(a),postoperative radiograph(b),apperance of the self-made external fixaton(c). |
結 果
本組患者22例遠端肢體均獲成活，3例早期感染發(fā)生，經敞開換藥后，傷口愈合，外固定架針孔淺表感染2例，去除外固定架后炎癥消失。1例因入院時缺血時間過長，創(chuàng)傷嚴重，遲發(fā)截肢。無1例因換藥或搬動騷擾血管吻合端至血管危象發(fā)生。2例腓總神經損傷無明顯恢復,半年后行肌腱轉位術.19例隨訪患者骨折均愈合,愈合時間5-11個月,平均6個月,脛骨平臺關節(jié)面平整,無明顯塌陷,膝關節(jié)功能基本正常,伸直0-10°,屈曲80°-120°,平均活動范圍100°.
討 論
脛骨近端開放性骨折合并血管損傷比較多見,臨床上處理比較困難。對于開放性骨折,多合并嚴重軟組織損傷,過于復雜的內固定，必定過多剝離已受損的軟組織，影響局部血運，使骨折延遲愈合，并增加術手感染的機會[1、2]。如鋼板內固定，手術時間長、切口大、剝離廣，出血多、易感染、固定也不穩(wěn)定。采用外固定架治療即可較迅速牢固的固定骨折，又無異物存留，組織損傷小，有利于感染控制，對骨折端的血供影響小，允許對組織損傷進行必要的修復[3-5]。脛骨近端開放性骨折并血管損傷，要求迅速固定骨折端，吻接血管，早期恢復遠端肢體的血液循環(huán)。血管損傷的修復，往往將斷裂的血管遠近端或栓塞段血管切除，進行端端吻合，血管長度的缺損，可通過血管遠近端游離、屈曲膝關節(jié)和大隱靜脈移植來彌補，術后要制動膝關節(jié)，保護血管吻合口，防止血管危象的發(fā)生[6]。
我們采用組合式跨關節(jié)外固定架治療脛骨近端開放性骨折合并血管損傷取得了良好的效果�？珀P節(jié)外固定在快速穩(wěn)定脛骨骨折端的同時，根據血管的缺損程度屈曲膝關節(jié)進行固定，有利于快速的吻接血管，避免了術后搬動患者或傷口換藥時對血管吻合口的騷擾；術后不用石膏固定，利于遠端肢體靜脈回流和觀察遠端肢體感覺運動情況，對于可能出現的骨筋膜室綜合癥，可及時處理。23例患者中，除1例入院時缺血時間過長，遲發(fā)截肢，無因搬動或換藥時致血管危象發(fā)生。
跨關節(jié)外固定架的使用，將股骨和脛骨近端連接于一體，即延長了脛骨骨折近端，增加了骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折端的愈合，同時保護了血管吻合端，具有很大的優(yōu)越性。但固定了膝關節(jié)，可導致膝關節(jié)粘連，活動度變小。Bone等[4]采用跨關節(jié)固定治療Pilon骨折20例，平均關節(jié)固定2.5個月，2例（10%）踝關節(jié)ROM較差。通過臨床觀察，6-8周后硬骨痂已形成，去除外固定架膝關節(jié)近端股骨Schanz螺釘及連桿后，脛骨仍為完整單邊外固定架或Hybird外固定架，可保證脛骨骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折的愈合。CPM下逐漸進行膝關節(jié)伸曲練習，所有患者膝關節(jié)功能均基本正常，伸直0-10°，屈曲80°-120°，平均活動范圍100°。亦無1例因膝關節(jié)功能鍛煉致骨不連接或延遲愈合發(fā)生。除1例遲發(fā)截肢，所有患者骨折均愈合，骨折平均愈合時間6個月。
所有患者中，3例因傷口污染嚴重，傷口敞開充分引流，經多次換藥后，行游離植皮或皮瓣轉移術創(chuàng)面閉合。2例外固定架針眼感染，去除外固定架后炎癥消失。無1例因固定針松動致骨不連接或延遲愈合發(fā)生。
參考文獻
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