自制跨關(guān)節(jié)可動外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折
|
侯志勇 齊向北 張伯鋒 李衡 李增利
橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折為不穩(wěn)定骨折，屬高能損傷，好發(fā)于青壯年，因關(guān)節(jié)面遭破壞及關(guān)節(jié)周圍軟組織撕裂，治療較困難，并發(fā)癥發(fā)生率較高，易造成關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)并維持其軸向長度及關(guān)節(jié)面形態(tài)并早期功能鍛煉以減少并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報道有多種治療方法，如鋼針結(jié)合石膏固定，經(jīng)皮穿針輕飄飄定和切開復(fù)位內(nèi)固定等到。從2000年起我院采用帶軸可活動跨關(guān)節(jié)外固定架外固定結(jié)合有限內(nèi)固定，治療這種復(fù)雜損傷并取得良好效果。
1 資料與方法
統(tǒng)計我院從2000至2002年采用可動跨關(guān)節(jié)外固定架治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折病人22例，其中男15例（1例為雙側(cè)），又6例；年齡14-66歲，平均41歲。其中開放性骨折7例，車禍傷8例，工傷4例，高處墜落傷6例，其余為家中意外，骨折分類依據(jù)AO分類方法，C1型10例，C2型7例，C3例5例；合并正中神經(jīng)損傷4例，合并尺神經(jīng)損傷2例，掌傾角平均-17.5度（-45~5度），尺偏角平均5.5度（-11~19度）。均為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折且關(guān)節(jié)面受累，X線片上骨折移位大于2mm，橈骨軸平均縮短6mm。
15例閉合骨折入院后先行掌骨骨牽引，經(jīng)床旁X光機(jī)照相后，9例復(fù)位良好，閉合安置帶關(guān)節(jié)軸可動外固定架，6例病人關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位不良，后經(jīng)手術(shù)切開復(fù)位并經(jīng)皮克氏針固定（4例）或螺釘固定（2例）以保持準(zhǔn)確復(fù)位和維持，6例切開復(fù)位患者均植骨。所有病人在術(shù)中應(yīng)用X線C型臂透視監(jiān)視和檢查。外固定架的Schanz釘近端2枚上于橈骨近段，遠(yuǎn)端2枚上于第二掌骨。外固定架的活動軸對準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)活動圓心，外固定架安置后腕關(guān)節(jié)可活動。7例開放骨折患者急診行清創(chuàng)術(shù)后，一期使用帶關(guān)節(jié)軸可動外固定架固定，并結(jié)合克氏針（6例）或或螺釘（1例）有限內(nèi)固定，注意矯正重疊、側(cè)移及旋轉(zhuǎn)移位。其中5例C3型患者因骨折端粉碎嚴(yán)重外固定架固定于功能位2周，2周后松開固定軸，關(guān)節(jié)主被動活動。病人術(shù)每2周經(jīng)X線檢查一次，并對外固定架針眼部位常規(guī)護(hù)理。胡訪問評估骨折愈合情況及并發(fā)癥情況，外固定架在術(shù)后平均6.3周拆除（4-8周）。
所有病人至少隨訪至術(shù)后半年，記錄其腕關(guān)節(jié)功能狀況、是否有疼痛、腕關(guān)節(jié)活動范圍，并拍攝腕關(guān)節(jié)X線片，經(jīng)復(fù)位前、復(fù)位后和愈合后X線片測量，統(tǒng)計掌傾角、尺偏角、軸向縮短的變化（表1）。
表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位質(zhì)量比較 x±s
時間 |
掌傾角（度） |
尺偏角（度） |
軸向縮短（mm） |
范圍 |
平均 |
范圍 |
平均 |
范圍 |
平均 |
復(fù)位前 |
-20.90±25.00 |
-17.5 |
3.88±15.25 |
5.5 |
5.22±2.48 |
6.00 |
復(fù)位后 |
11.19±6.08 |
11.2 |
21.90±3.84 |
21.3 |
0.12±0.46 |
0.84 |
愈合后 |
10.71±5.83 |
10.5 |
21.59±4.62 |
20.0 |
0.36±0.97 |
1.20 |
2 結(jié)果
22例均獲得隨訪，平均隨訪時間11.4個月（6-16個月），外固定器拆除時間6.3周（4-8周）。手術(shù)后測量：掌傾角平均11.2度（5-18度），尺偏角平均21.3度（18-26度），橈骨軸向縮短基本矯正。骨折愈合后測量：掌傾角10.5度（5-18度），尺偏角20.0度（17-26度），橈骨軸平均縮短1.2mm。療效按Di-enst等[1]標(biāo)準(zhǔn)(表2），優(yōu)15例，良5例，可2例。本組無釘?shù)栏腥荆瑹o神經(jīng)血管損傷，2例掌骨Schanz釘輕度松動，患者均為60歲以上女性，其中1例掌傾角因此減少了2度。4例術(shù)前正中神經(jīng)損傷和2例尺神經(jīng)損傷患者術(shù)后感覺明顯改善，3個月隨訪時支配區(qū)痛覺均恢復(fù)正常。22例患者X線片上未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。
2例發(fā)生針道感染，其中1例經(jīng)應(yīng)用抗生素?fù)Q藥護(hù)理好轉(zhuǎn)，1例在術(shù)后4周不得不早期拆除外固定架，換以背側(cè)石膏固定并每日換藥護(hù)理感染針道。1例在術(shù)后早期發(fā)生再錯位，行手法整復(fù)經(jīng)皮克氏針固定并調(diào)節(jié)外固定架。1例發(fā)現(xiàn)有橈神經(jīng)澆支損傷，在最后隨訪時未恢復(fù)。
表2 腕關(guān)節(jié)Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)
評估
等級 |
主觀評估 |
客觀評估 |
疼痛 |
活動 |
功能 |
握力 |
掌屈或背伸減少（度） |
優(yōu) |
無 |
不受限 |
無損傷 |
同對側(cè) |
<15 |
良 |
偶爾 |
劇烈活動受限 |
接近正常 |
接近正常 |
15-30 |
可 |
經(jīng)常 |
工作時輕度受限 |
減弱 |
減弱 |
30-50 |
差 |
持續(xù) |
工作能力減弱，正常勞動受限 |
明顯減弱 |
明顯減弱 |
>50 |
3 討論
不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)的手法因石膏、小夾板固定的對骨折端無牽引作用，故不穩(wěn)定型骨折起初雖能整復(fù)好，但往往出現(xiàn)再次移位。可采用的方法包括帶釘石膏固定、經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定器固定等。外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在國外廣泛使用，大多數(shù)研究提出其優(yōu)勢明顯。持續(xù)牽引（韌帶整復(fù)術(shù)）是外固定架治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的基礎(chǔ)。采用超關(guān)節(jié)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎的不穩(wěn)定骨折，牽引時骨折周圍的軟組織幫助骨折塊塑形復(fù)位，并能夠有效恢復(fù)骨折部位的原長度并維持對位直至骨折愈合。但是，使用外固定器治療最令人擔(dān)憂的是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，雖然Cooney等[2]隨訪2年病例顯示上述擔(dān)憂可以消除，但腕部韌帶過度持久的牽引，延長了恢復(fù)時間。沈憶新等[3]使用動力型外固定器被動鍛煉，愈合后掌傾角10.5度（5-18度），尺偏角20.0度（17-26度），橈骨軸治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，30例中掌傾角改變僅8例，范圍1-3度，尺偏角改變4例，范圍1-3度。經(jīng)平均11.4個月隨訪，療效優(yōu)良率達(dá)93%。Clyburn采用自行設(shè)計的動力型外固定器，橈骨長度優(yōu)良率為75%，掌傾角優(yōu)良率為年后隨訪療效優(yōu)良率達(dá)賴4%，平均5.2個月回到原工作崗位。本組22病例在跨關(guān)節(jié)可動外固定架軸向牽引的同時，結(jié)合有限內(nèi)固定，術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)平均縮短1.2mm。本組療效優(yōu)良率達(dá)93%�？梢妱恿π屯夤潭ㄆ骷炔灰饛�(fù)位失敗，又有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有良好的治療效果。
安裝外固定架應(yīng)注意一些問題[5]。在固定針部位應(yīng)切開皮膚，仔細(xì)分離軟組織保護(hù)好伸肌腱和橈神經(jīng)淺支。若針眼處皮膚受牽拉應(yīng)延長切口解除壓近以防針孔周圍皮膚壞死及針道感染。本組成1例由于早期術(shù)者經(jīng)驗(yàn)問題導(dǎo)致橈神經(jīng)淺支，2例老年骨質(zhì)疏松患者，掌骨Schanz釘輕度松動，導(dǎo)致掌傾角的丟失。Vaughan[6]報道1例82歲患者固定針?biāo)蓜�。Grana[7]等建議外固定架僅限于年輕患者應(yīng)用。
本組病例治療后關(guān)節(jié)面骨折塊錯位<2mm，X線片上無關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生，但仍有2例發(fā)生了輕微的關(guān)節(jié)退行性變，這可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)透明軟骨撕裂，修復(fù)后關(guān)節(jié)軟骨變薄和纖維軟骨形成。所有病例折愈合后掌傾角、尺偏角及橈骨軸長度均有所丟失，考慮去除外固定架后由于橈骨短縮后的骨缺損及腕部肌群的軸向收縮壓力所致[8]。
Leung等[9]認(rèn)為治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折一期植骨可促進(jìn)骨折愈合和維持關(guān)節(jié)面形態(tài)。本組經(jīng)一期植骨的6例患者術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)至錯位小于2mm，最終效果良好�！ �
本組病例除5例C3型患者因骨折端粉碎嚴(yán)重固定于功能位2周，均術(shù)后開始腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主被動鍛煉并由理療科醫(yī)生協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練，20例（91%）患者腕關(guān)節(jié)活動范圍基本恢復(fù)正常。
本組病例顯示應(yīng)用跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折效果良好。雖然有一些并發(fā)癥發(fā)生，但還是優(yōu)點(diǎn)多于弊病。通過提高手術(shù)技巧，必要時結(jié)合有限切開內(nèi)固定，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉，跨關(guān)節(jié)可動外固定架可有效治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。
參考文獻(xiàn)
1 Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extemal fixation for distal radius fractures.Clin Orthop,1997,(338):160-171.
2 Cooney WP,Linscheid RL,Dobyns JH.External Pin fixation for unstable Colles'fractures.J Bone Joint Surg(Am),1979,61:840-845.
3 沈憶新，鄭祖根，橈骨遠(yuǎn)端骨折動力型外固定器的設(shè)計和應(yīng)用。中華骨科雜志，1999，19：157.
4 Clybum TA.Dynamic extemal fixation for comminuted intra-articulax fractures of the distal and of the radius.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:248-254.
5 Seitz WH.Extemal fixation of distal radius fractures.Orhtop Clin North Am,1993,24:255.
6 Vaughan PA,Lui SM,Harrington iJ,et al.Treatment of unstable fractures of the distal radius by extemal fixation.J Bone Joint Surg,1985,67-B:385-389.
7 Grana WA,Kopta JA.The Roger Anderson device in the treatment of fractures of the distal end of the radius.J Bone Joint Surg,1969,61-A:1234-1238.
8 張志平，郭建安.復(fù)位固定器冶療不穩(wěn)定型Colles骨折.中華骨科雜志,1999,19:36.
9 Leung KS,Shen WY,Leung PC,et al.Ligamentotaxia and bone grafting for comminuted fractures of the distal radius.J Bone Joint Surg 1980,61-B:838
相關(guān)文章 :
跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位 (出自:2003年第六卷第1期《臨床骨科雜志》)
超踝關(guān)節(jié)可動外固定架治療嚴(yán)重粉碎和開放性 Pilon 骨折初步報告 (出自:2003年第23卷第4期《中華骨科雜志》)
自制跨關(guān)節(jié)可動外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (出自:2003年第18卷第3期《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》)
自制跨關(guān)節(jié)可動外固定架治療高能量脛骨近端骨折�。ǔ鲎�:2003年第16卷第7期《中國骨傷》）
帶關(guān)節(jié)軸的可動跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位12例 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
帶關(guān)節(jié)軸可動外固定架治療脛骨近端骨折28例分析 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
自制跨踝關(guān)節(jié)可動外固定架治療脛骨Pilon骨折 （出自:2004年1月第26卷第一期《河北醫(yī)藥》）
自制組合式外固定架治療Plion骨折 （出自:2004年3月第6卷第3期《中華創(chuàng)傷骨科雜志》）
組合式跨關(guān)節(jié)外固定架治療脛骨近端Ⅲ C型骨折 （出自:2004年3月第6卷第3期《中華創(chuàng)傷骨科雜志》）
|
