| 李衡 侯志勇 李增利 李志 張伯鋒 彭阿欽
[摘要] 目的 總結(jié)分析自制組合式外固定架治療嚴(yán)重粉碎Pilon骨折的效果。方法 治療Pilon骨折26例，其中B型3例，C型23例，16例閉合性骨折，采用自制雜交式外固定架。結(jié)果 3例局部感染，1例骨髓炎，3例行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。17例活動(dòng)受限<25%，6例>25%，關(guān)節(jié)疼痛評分1級12例，2級6例，3級4例，4級4例。結(jié)論 自行設(shè)計(jì)的組合式外固定架治療嚴(yán)重粉碎Plion骨折療效可靠。
[關(guān)鍵詞]外固定架；脛骨；骨折
[中圖分類號]R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1671-7600(2004)03-0356-02
Treating severe comminuted Pilon fractures with self-made mixed xternal fixator Li Heng,Hou Zhi-yong,LI zeng-li,LI Zhi,ZHANG bo-feng,PENG A-qin,Department of orthopaedics,The Third Affliated Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China
[Abstract] Objective To summarize and analyze the therapeutic effects of self-made mixed external fixator in treating severe comminuted Plion fractures,Methods 26 patients who were treated with our self-mode mixed external fixator were followed up for 13 months (6 to 25 months).They included 3 cases of type B and 23 cases of type C. 16 of them were closed fractures.their average age was 40 years old (18 to 70 years old).Results There were 3 cases of local infection and 1 case of osteomyelitis.Ankle fusion was done in 3 cases.Limitation of activity was <25% in 17 cases,while it was> 25% in 6 cases.According to joint Pain Scoring,12 cases had Grade 1,6 cases Grade 2,4 cases Grade 3 and 4 cases Grade 4.Conclusion Our self-made mixed external fixator is reliable for Pilon fracture treatment.
[key words] Extrnal fixator;Tibia;Fracture
zhonghua Chuangshang Guke Zazhi (Chin J Orthop Trauma),2004,6(3):356-357
脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是下肢操作中較為棘手的問題，效果的好壞取決于關(guān)節(jié)面的恢復(fù)、固定牢靠和踝關(guān)節(jié)的盡早活動(dòng)[1]。Pilon 骨折的手術(shù)步驟通常為4點(diǎn)：恢復(fù)并維持腓骨長度，對齊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，自體松質(zhì)骨移植和固定位脛骨內(nèi)側(cè)面。但對于嚴(yán)重粉碎和軟組織損傷較重者須靈活掌握手術(shù)方法[2,3]。有時(shí)要達(dá)到完全解剖復(fù)位幾乎不可能[5]。內(nèi)固定勢必導(dǎo)致骨膜軟組織更多剝離和損傷，影響骨及軟組織愈合。傳統(tǒng)的開復(fù)位內(nèi)固定和超關(guān)節(jié)外固定都有其不可避免的弊端。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我院從2000年3月-2002年12月用自行設(shè)計(jì)的組合式外固定架(圖1b,1c)治療嚴(yán)重粉碎和開放Pilon骨折、經(jīng)隨訪統(tǒng)計(jì)療效較好。
資料和方法
一、一般資料
本組26例，年齡18-70歲(平均40歲)。受傷因素：高處墜落致高能量損傷12例，車禍傷11例，3例體育運(yùn)動(dòng)損傷。骨折分類據(jù)AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)[6]：B型3例(B2型2例、B3型1例)C型23例(C1型1例，C2型13例，C型9例)。16例閉合傷，10例開放傷。閉合軟組織損傷根據(jù)Oestrn分類[7]，開放軟組織損傷據(jù)Gustilo分型[8]。20例同側(cè)有腓骨骨折，2例波及到脛骨骨干，1例合并有對側(cè)骨骨折。1例III度閉合傷者和1例IIIa型開放傷有腓總神經(jīng)癱。1例合并有顱腦損傷和肋骨骨折血?dú)庑亍?5例于24h內(nèi)手術(shù)。其余11例因軟組織腫脹較重，待消腫后手術(shù)。最長者傷后16d手術(shù)(圖1a)。
二、手術(shù)方法
手術(shù)采用自制組合式外固定架固定骨折。開放傷首先進(jìn)行嚴(yán)格徹底清創(chuàng)術(shù)，有腓骨骨折者首先恢復(fù)腓骨長度并盡力達(dá)到解剖復(fù)位。用鋼板、螺釘或克氏針固定，視具體情況而定。開放傷可利用原傷口直視或手指觸摸引導(dǎo)結(jié)合外部牽引方法復(fù)位。粉碎的骨折片采用螺釘或克氏針做有限內(nèi)固定，必要時(shí)借助C型臂透視輔助進(jìn)行。閉合傷者X線透視監(jiān)測下牽引復(fù)位，并對粉碎骨折塊做經(jīng)皮克氏針有限內(nèi)固定，必要時(shí)行有限切開。但盡量不剝離軟組織。關(guān)節(jié)面對位及整體骨折對位及力線控制靠外固定雜交架遠(yuǎn)端半環(huán)形支架固定支撐，經(jīng)靠近關(guān)節(jié)面部分穿過2.0mm克氏針2枚，并形成張力。半環(huán)形架連接近側(cè)單邊桿狀支架、桿狀支架借骨圓針2-枚固定于脛骨干上。脛骨遠(yuǎn)端克氏針進(jìn)針部位和方向遵循安全通道解剖結(jié)構(gòu)[9].2例術(shù)前筋膜切開減張以防發(fā)生骨筋膜室綜合癥。其中1例為III度閉合骨折，另1例為IIIa型開放骨折。4例行骨移植，其中3例為自體骨，1例為骨庫骨。2例需減張縫合傷口，3例二期游離植皮，1例二期行腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移。
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| 圖1 Pilon骨折C2型(a),腓骨鋼板固定、脛骨外固定架固定(b),組合式外固定架外觀(c),術(shù)后一年(d) |
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| Fig.1 The patient with Pilon fracture(type C2)(a),fibular buttress plate and tibia external fixation(b),appearance of the mixde external fixation(c),one yearpostoperatively(d) |
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結(jié)果
手術(shù)前后及隨訪時(shí)均有臨床檢查資料及X線影像資料，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月(6-25個(gè)月)。3例有局部感染，經(jīng)清創(chuàng)抗菌后愈合。5例有針眼感染，經(jīng)換藥后愈合。1例C型II度開放傷發(fā)生骨髓炎，骨折愈合后拆除外固定，繼續(xù)治療慢性骨髓炎。僅兩例未發(fā)生關(guān)節(jié)炎，余有不同程度關(guān)節(jié)改變。3例在1-1.5年后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度用量角器測量：并與健側(cè)對照，作為功能結(jié)果的客觀指標(biāo)。17例活動(dòng)受限少于25%，6例大于25%，3例行關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)疼痛分4級：1級無疼痛，2級為攜重物或步行500米后疼痛，3級為步行少于500m疼痛，4級為休息位疼痛。1級12例、2級6例、3級4例。1、2級者走路無跛行，并對癥治療結(jié)果滿意(圖1d)。
討論
1959年Jerqesen[10]提出對于嚴(yán)重Pilon骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定是不可能的，雖然現(xiàn)在的外科技術(shù)及內(nèi)固定物有了很大改變，但治療仍存在困難、關(guān)節(jié)嚴(yán)重操作導(dǎo)致遠(yuǎn)期治療效果不佳。目前對嚴(yán)重粉碎Pilon骨折采用的手術(shù)治療已得到公認(rèn)[11]。在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定前提下早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)是治療效果好壞的關(guān)鍵(5)。但這種治療原則未考慮到軟組織的損傷狀況，對皮膚軟組織損傷重者不宜再開放手術(shù)。也有使用跨關(guān)節(jié)外固定架超關(guān)節(jié)固定者，但因固定關(guān)節(jié)，愈后關(guān)節(jié)功能不良[3，4]。國外有動(dòng)力性外固定架但價(jià)格昂貴。我們采用的自制組合式外固定架因遠(yuǎn)端使用2.0mm克氏針，對固定關(guān)節(jié)面骨折塊行之有效。必要時(shí)加用螺釘，同時(shí)手術(shù)操作是在X線透視下復(fù)位，經(jīng)皮穿針或利用原開放口，必要時(shí)行有限切開，未對軟組織造成進(jìn)一步損傷[12]。大塊骨折可加用直桿骨螺釘固定、外固定架近端用骨螺釘固定于脛骨干上。這種外固定架牢固可靠，在疼痛耐受時(shí)即可開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。由于對軟組織操作小、骨膜剝離少，故感染率低、骨折愈合率高。創(chuàng)傷后性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)與臨床結(jié)果不平衡[12]。關(guān)節(jié)的退行性變與關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥，特別是與感染有關(guān)[1]。本方法在這幾方面均可顧及到。文獻(xiàn)指導(dǎo)關(guān)節(jié)融合術(shù)發(fā)生率5%-30%.關(guān)鍵早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和恢復(fù)。經(jīng)對本方法隨訪統(tǒng)計(jì)觀察，療效較好。
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