帶關(guān)節(jié)軸的可動跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位12例 |
齊向北 張伯鋒 李衡 侯志勇 李增利
我院骨科創(chuàng)傷急救中心從2001年始參考國外有關(guān)資料嘗試使用自行設(shè)計(jì)的帶關(guān)節(jié)軸的可動外固定架治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位12例，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡21-62歲。開放性損傷6例，所有病例均為肱尺關(guān)節(jié)脫位且合并有不同部位的骨折，其中橈骨頭骨折2例、尺骨鷹嘴及橈骨頭骨折1例、肱骨小頭骨折2例、冠狀突并橈骨頭骨折1例、滑車骨折2例、橈骨近端和尺橈骨干骨折1例，肱骨小頭并橈骨頭骨折1例，鷹嘴并肱骨小頭骨折2例。合并尺神經(jīng)損傷3例（1例感覺和運(yùn)動障礙，2例運(yùn)動障礙），合并橈神經(jīng)損傷1例（感覺和運(yùn)動障礙）。
1.2 治療方法 麻醉為臂叢神經(jīng)阻滯，必要時輔助全麻。開放性損傷者均急癥手術(shù)，先行清創(chuàng)術(shù)；閉合性損傷者經(jīng)適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后5d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后1周靜脈使用抗生素。手術(shù)時7例取側(cè)臥位，5例為仰臥位。術(shù)中使用C臂X線機(jī)監(jiān)視。手術(shù)入路根據(jù)合并骨折的部位、開放傷口部位和神經(jīng)受損情況而定：5例為后側(cè)切口，3例利用操作時的開放傷口，4例為內(nèi)外側(cè)雙切口。內(nèi)側(cè)切口先暴露尺神經(jīng)并予以保護(hù)。首先大體糾正脫位，然后對關(guān)節(jié)周圍骨折塊直視下復(fù)位，采用直徑1.5mm克氏針行有限內(nèi)固定，對尺、橈骨干骨折用鋼板固定，1例橈骨頭粉碎行摘除，對軟組織韌帶進(jìn)行修補(bǔ)重建。3例前有尺神經(jīng)癥狀者行尺神經(jīng)前置術(shù)。1例橈神經(jīng)操作手術(shù)時探查為碾挫傷。
外固定架的安置：首先用一根直徑1.5mm克氏針直視或透視下鉆入肘關(guān)節(jié)活動軸的中心，即肱骨滑車側(cè)面圓形結(jié)構(gòu)中心點(diǎn)。將外固定架活動時的中心孔洞套入該中心標(biāo)志針，近側(cè)活動臂附于肱骨外側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)活動臂置于前臂外側(cè)并通過連結(jié)桿將固定針釘在尺骨嵴上，在相應(yīng)部位作小切口，鉆孔后擰入4枚直徑5mm Schanz 針（每端各2枝），肱骨固定針應(yīng)在肱二頭肌外側(cè)溝進(jìn)針并用鉆套保護(hù)軟組織，注意避開橈神經(jīng)。調(diào)節(jié)并上緊固定架。拔除定位針。檢查肘關(guān)節(jié)活動度，必要時作進(jìn)一步調(diào)整。透視檢查肘關(guān)節(jié)脫位是否準(zhǔn)確復(fù)位及相應(yīng)骨折塊對位情況。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用理療減輕軟組織炎癥水腫，軟組織水腫減輕及患者能耐受疼痛時（一般在術(shù)后4-6d）開始主動及被動活動肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)活動盡量伸屈到最大活動限度。每一次的活動范圍比活動次數(shù)重量。必要時醫(yī)生輔助訓(xùn)練。不合作者可通過調(diào)節(jié)固定架活動軸第1天固定于屈曲位而次日改為伸直位。
2 結(jié)果
12例患者平均隨訪時間6個�。�3-10個月）。外固定架平均使用時間為8.5周（6-12周）。去掉外固定架的時間取決于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨折愈合情況、關(guān)節(jié)活動度增加和針道狀況。8例患者在局麻下拆外固定架，另4例肘關(guān)節(jié)活動范圍<100度者，在全麻下被動活動肘關(guān)節(jié)并去除外固定。骨折平均愈合。
肘關(guān)節(jié)活動度平均為115度（75-135度）�；颊咂骄�22度的屈曲攣縮，平均曲屈角度為127度。平均旋前76度（20-90度），平均旋后75度（15-90度）。10例旋轉(zhuǎn)范圍與對側(cè)相比相差不到5度。2例（1例橈骨頭骨折、1例尺骨近端骨折）旋轉(zhuǎn)受限明顯。
10例臨床檢查及X線片顯示肘關(guān)節(jié)活動獲得軸心穩(wěn)定。1例去掉外固定架后又發(fā)生脫位，另1例外翻時與對側(cè)相比稍不穩(wěn)，應(yīng)力X線片示肘內(nèi)側(cè)間隙約2mm。
隨訪問結(jié)果：11例獲得同心軸復(fù)位，1例再次手術(shù)進(jìn)一步復(fù)位。肘關(guān)節(jié)退行性變據(jù)Knirk and Jupiter[1]分級，其中8例0級、3例1級、1例2級。據(jù)Broberg和Morrey[2]肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，在最終隨訪時差勁例、一般1例、良好奇例、優(yōu)雅例，平均分?jǐn)?shù)86分（50-96分）。9例無或有輕微疼痛，無需治療；2例活動多時有中等度疼痛服口服藥緩角；僅限例疼痛較重經(jīng)常用藥。
恢復(fù)原先工作5例，改做較輕工作出反應(yīng)例（其中例系因復(fù)合傷致），因復(fù)合傷未能恢復(fù)工作2例。
發(fā)生并發(fā)癥結(jié)例（25%），橈神經(jīng)暫時麻痹1例，保守治療10周后恢復(fù)；1例肱骨針道感染需要清洗、清創(chuàng)拔針；1例表淺傷口感染，應(yīng)用抗生素有效。
3 討論
外傷性肘關(guān)節(jié)脫位合并骨折及廣泛軟組織操作的治療是個難題。肘關(guān)節(jié)受傷后容易發(fā)生軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，治療肘關(guān)節(jié)操作的一個重要原則是為肘關(guān)節(jié)提供足夠的穩(wěn)定以期盡早進(jìn)行功能鍛煉[1.3]。但由于肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和操作特性使得這一點(diǎn)很難做的到，結(jié)果常會導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)炎形成并造成永久功能障礙[1.3]。
肱尺關(guān)節(jié)的骨性解剖特點(diǎn)及韌帶允許有3-4度內(nèi)外翻松弛[4]，其旋轉(zhuǎn)軸心線相對上髁平面有3-8度內(nèi)旋，通常提攜角為外翻10-15度。應(yīng)用外固定架恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖穩(wěn)定性并能允許早期活動，必須考慮到這些因素。
肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于其骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是內(nèi)外側(cè)副韌帶。這些結(jié)構(gòu)的破壞造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。如外翻應(yīng)力會受到內(nèi)側(cè)副韌帶、橈骨頭及半月切跡形態(tài)的影響。肘關(guān)節(jié)脫位后恢復(fù)其穩(wěn)定性有賴于對這些受損組織的重建。我們認(rèn)為若肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系失去同心圓則視為不穩(wěn)，對這種狀態(tài)采用常規(guī)方法治療效果不佳。Broberg[2] 報(bào)道應(yīng)用石膏長時間維持肘關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)位造成多數(shù)肘關(guān)節(jié)僵硬。
本項(xiàng)研究能與之直接比較的有Cobb等[3]報(bào)道的7例肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性骨折脫位，他們采用Mayo帶軸外固定架治療6例獲成功，其術(shù)后平均肘屈曲度88度；外固定架的穩(wěn)定性和可動性使得術(shù)后即刻可進(jìn)行持續(xù)被動活動，而不影響骨折和韌帶的愈合，但并發(fā)癥較高。還有一種Morrey[3]外固定架，它需要留置穿過肘關(guān)節(jié)活動軸心的固定針。而我們自行設(shè)計(jì)制作的外固定架遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，從而減少了固定針的松動率，也減少了針道感染引發(fā)肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的危險。Morrey外固定架一旦軸心針感染即需拆除，而我們研制的外固定架只需變換固定針位置即可。
Wyrsch等[6]報(bào)道9例不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)骨折脫位，采用與我們類似的外固定架治療，成功7例，但并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%。有優(yōu)秀教師 使用類似動力外固定架，據(jù)報(bào)道初期效果較好。我們的病例統(tǒng)計(jì)中10例（83%）Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)評分為優(yōu)良，僅1例（8%）為差。
我們認(rèn)為帶關(guān)節(jié)軸的可動跨關(guān)節(jié)外固定架治療復(fù)雜不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種療效可靠的方法。
參考文獻(xiàn)
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2 Broberg MA,Morrey BF.Results of treatment of fracture-dislocations of el-bow.Clin Orthop,1987,(216):109-119
3 Cobb TK,Morrey BF.Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislo-cations of the elbow.Clin Orthop,1995,(312):201-210
4 An KN,Morrey BF.Biomechanics of the elbow.In:Morrey BF,ed.The elbow and its disorders.2nd ed Philadelphis;WB Saunders Co,1993.53-71.
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6 Wyrsch RB,Weikert DR,Seiler JG,et al.Early experience with the compass elbow hinge:a retrospective review.Procs Annual Meeting American Society for Surgery of the Hand,1996.SS-09.
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