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張伯鋒 李衡 李增利 焦振清 侯志勇 任棟 彭阿欽
摘要 目的 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療嚴(yán)重粉碎和開放性 Pilon 骨折。方法 2000 年 1 月 -2002 年 5 月采用自制超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療踝關(guān)節(jié)粉碎和開放性 Pilon 骨折 15 例 , 必要時(shí)結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定 . 結(jié)果 全部病例均得到隨訪 , 隨訪時(shí)間 6-22 個(gè)月 , 平均 10 個(gè)月 . 外固定架術(shù)后使用時(shí)間平均為 3 個(gè)月 , 骨折愈合時(shí)間平均為 4.5 個(gè)月 . 所有骨折均愈合 .2 例延遲愈合者行骨移植術(shù) , 其中 1 例同時(shí)行鋼板內(nèi)固定 .9 例開放骨折者無一例發(fā)生感染 ; 其余 6 例閉合骨折者無傷口感染 、皮膚壞死,僅2例發(fā)生釘?shù)栏腥?終末隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)為優(yōu)5例,良7例,可2例,差1例.1例因發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行踝關(guān)節(jié)融合術(shù).結(jié)論 應(yīng)用超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療復(fù)雜的Pilon骨折,既能維持骨折對位,又不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng),手術(shù)創(chuàng)傷小,愈合率高,并發(fā)癥少,療效較滿意.
關(guān)鍵詞 脛骨骨折;踝關(guān)節(jié);骨折;粉碎性;骨折,開放性;外固定器
Trans-articular movable external fixation of severely comminuted and open tibial pilon tibial pilon fractures ZHANG Bo- feng, Ll Heng, Li Zeng-li,et al. Department of Orthopaedic Trauma Genter.the Third Hospital, Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051, China
【 Abstract 】 objective To investigate the results of comminuted or open tibial Pinon fractures treated with a joint bridging movable external fixator. Methods From january 2000 to May 2002,fifteen patients with either severely comminuted or open Pilon fractures were treated with self-designed joint bridging mov-able external fixators.In some patients,the external fixation was commbined up.The average period of following up was 10 months(range 6 to 22 months).The fractures were externally fixed for averagely 3 months. The inter-val between fracture and bony union was averagely 4.5 months.There was no nonunion occurred. Two de-layed unions were further treated with bone grafting and one of them was stabilized with a piate.All the 9 open fractures were infection free, so were the closed injuries. There was no skin sloughs found in all cases but minor pin tract infection was found in two cases. Range of motion at last follow-up examinnation was ex-cellent in five patients,good in seven,fair in two,and poor in one. One patient required ankle arthrodesis for posttraumatis arthritis. Conchusion The results of he severely comminuted or open tibial Pinon feactures treated with joint bridging movable external fixators were fairly satisfying.The fixator can firmly stabilize the fracture while ankle movement can be resumed early.The operation is less-invasive,and is with higher u-nion rate and fewer complications.
【 Key words 】 Tibial fractures; Ankle joint;Fractures,comminuted;Fractures,
open; External fixators
以往治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（ Pinon 骨折）多采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定結(jié)合早期功能鍛煉，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道療效較好。但這種方法近適合于相對低能量導(dǎo)致的軟組織損傷較輕的病例。也有采用外固定架治療 Pinon 骨折的報(bào)道，但因外固定架同時(shí)固定了 踝關(guān)節(jié)功能，所以效果不理想。我們采用自行研制的超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療高能量損傷導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性和開放性骨折，必要時(shí)結(jié)合有限切開，于直觀或透視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，用克氏針內(nèi)固定，經(jīng)隨訪觀察療效較滿意。
資料與方法
2000 年 1 月 ~~2002 年 5 月應(yīng)用超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療嚴(yán)重 Pilon 骨折 15 例，男 10 例，女 5 例；年齡 18~62 歲，平均 42 歲。受傷原因均為高能量損傷， 4 例為高處墜落傷， 11 例為車禍傷。 1 例合并有同側(cè)尺骨骨折， 1 例合并踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折脫位。 9 例開放性骨折，包括 I 型 1 例， II 型 1 例， IIIA 型 2 例， IIIB 型 4 例， IV 型 1 例。 6 例閉合損傷者均為嚴(yán)重的粉碎骨折，其中 3 例為波及干骺端的骨折， 2 例為干骺端骨折合并脛骨干骨折。
所有開放性骨折均急癥手術(shù)。首先行嚴(yán)格的清創(chuàng)，我們體會用碘伏浸泡受創(chuàng)組織 10min 以上可降低感染率。請創(chuàng)后利用原開放傷口或必要時(shí)結(jié)合有限切開復(fù)位骨折塊，可在直視或“ C ”型臂 X 線機(jī)透視下進(jìn)行，恢復(fù)踝穴形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平坦后，用螺釘或克氏針做內(nèi)固定。最后用自行設(shè)計(jì)制造的超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架進(jìn)一步穩(wěn)定骨折塊和關(guān)節(jié)間隙。外固定架的近端兩枚螺釘固定于脛骨前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端兩枚螺釘分別擰入跟骨、距骨或舟骨，將外固定架的活動(dòng)軸定位于踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的圓心位置（在透視下用直徑 1.5mm 克氏針定位）。有腓骨骨折者先行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度，然后再處理脛骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的形態(tài)關(guān)系。
閉合骨折于腫脹減輕后手術(shù)。可借助“ G ”型臂 X 線機(jī)透視，航小切口手法整復(fù)，克氏針可經(jīng)皮固定，盡量減少軟組織剝離。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用理療減輕炎癥和腫脹。
結(jié)果
所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為 10 個(gè)月（ 6~~22 個(gè)月）。外固定架使用時(shí)間平均為 3 個(gè)月（ 6~~16 周），骨折愈合時(shí)間平均為 4.5 個(gè)月。 2 例延遲愈合和不愈合者二次手術(shù)行自體骨移植，其中 1 例加鋼板固定�；紓�(cè) 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在終末隨訪時(shí) 5 例為優(yōu)（背伸大于 10 °， 跖屈大于 30 °）； 7 例為良（背伸 5 ° ~~10 °， 跖屈25 °）； 2 例為可（背伸 0 ° ~5 ° 跖屈20 °）； 1 例為差，需做關(guān)節(jié)融合術(shù)。臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：無痛、無畸形、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)不僵硬者有輕微不平、關(guān)節(jié)活動(dòng)少僵硬者為一般；走路即有疼痛、 X 線片顯示有畸形、有創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)僵硬超過 50% 者為差。本組結(jié)果 5 例為良好； 7 例為一般； 3 例為差，其中 1 例為需做關(guān)節(jié)融合者。
本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。無論開放傷或閉合傷患者均未發(fā)生傷口感染，僅 2 例有釘?shù)栏腥�，拔針后順利愈合�?1 例復(fù)位不理想，畸形愈合。 2 例延遲愈合或不愈合者行植骨術(shù)后愈合。 1 例嚴(yán)重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。 3 例有輕微疼痛， X 線片顯示有退行性變。
討 論
Ruedi 等將 Pilon 骨折分為三型。 A 型為臂裂骨折，關(guān)節(jié)面無明顯脫位； B 型為關(guān)節(jié)面骨折脫位明顯，但無粉碎； G 型為脛骨遠(yuǎn)端壓縮粉碎性骨折。這種分類方法有時(shí)對高能量損傷不適合。 Ovadia 等對 Ruedi 分類法進(jìn)行了修訂，在原來三型的基礎(chǔ)上又增加了兩型。其中 I 型 II 型為關(guān)節(jié)面骨折基本上未錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位，與 Ruedi 法 A 型相當(dāng)； III 型為關(guān)節(jié)面骨折有錯(cuò)位，并有多個(gè)大骨折塊，與 Ruedi 法 B 型相似； IV 和 V 型為關(guān)節(jié)面骨折錯(cuò)位，并有多塊骨折和干骺端損傷。 Ovadia & Beals 分類是對 Ruedi 分類的改良，它考慮了延伸至干骺端的骨折、粉碎或缺損等情況。但這兩種分類均忽略了高能量損傷造成的波及脛骨干中、遠(yuǎn) 1/3 的骨折。
Ruedi 等還報(bào)告了一組 Pilon 骨折的治療方法：先解剖復(fù)位腓骨，恢復(fù)其長度并內(nèi)固定；然后重建 Pilon 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；采用干骺端植骨并鋼板固定脛骨骨折。這組治療方法有利于早期活動(dòng)，取得了滿意療效。后來， Pierce 等，又報(bào)告了 21 例（其中 7 例為開放性） Pilon 骨折采用同樣的方法治療，但效果不佳，有 7 例發(fā)生皮膚壞死 ,3 例發(fā)生感染， 5 例發(fā)生鋼板腐蝕。 Ovadia 等總結(jié)了一組 60 位醫(yī)師歷經(jīng) 18 年治療的 169 例 Pilon 骨折的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果表明對損傷較輕者采用開放復(fù)位內(nèi)固定可取得較好的療效，但對其中 18 例 V 例骨折的療效一半為差，僅 6 例復(fù)位良好。
對難以解剖復(fù)位并可靠固定的開放性 Pilon 骨折或嚴(yán)重粉碎骨折及脛骨干、干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)均有骨折病例的治療文獻(xiàn)報(bào)道不多。 Ovadia 等報(bào)告的一組病例中。 II 級和 III 級開放性 Pilon 骨折共 25 例，其中 9 例發(fā)生感染；全部 48 例中有 10 例傷口感染、 10 例骨髓炎和 5 例傷口懷死。
單純 Pilon 骨折能獲得解剖復(fù)位，用鋼板或螺釘固定牢靠，且預(yù)后良好；但開放性 Pilon 骨折或嚴(yán)重粉碎 Pilon 骨折文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后不良，傷口壞死和傷口感染的發(fā)生率較高。 Ovadia 等的病例中即有需要行關(guān)節(jié)融合或截肢術(shù)的。我們采用有限內(nèi)固定結(jié)合超踝關(guān)節(jié)外固定架的治療方法可以較好地解決這個(gè)問題。
Kellam 等及 Mast 等分別報(bào)告了使用外固定架治療 Pilon 骨折的療效。外固定架能恢復(fù)骨折部位的長度，并能支撐肢體以利關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位；外固定架還控制了關(guān)節(jié)間隙，使外力對內(nèi)固定真的負(fù)荷減小，因而可用 1.5mm 克氏針內(nèi)固定而無須使用大塊鋼板。傳統(tǒng)的內(nèi)固定因鋼板體積較大而不易關(guān)閉傷口，皮膚壞死的危險(xiǎn)性較大。尤其是對某些開放性骨折、嚴(yán)重的粉碎骨折不能使用鋼板者，或波及到干骺端與骨干的骨折需較長鋼板固定而易造成軟組織廣泛剝離者，應(yīng)用外固定架固定具有明顯的優(yōu)勢。
國內(nèi)也有作者報(bào)告使用超踝關(guān)節(jié)外固定架治療高能量 Pilon 骨折，但其外固定架不能活動(dòng)，術(shù)后需限期拆除，再改勇氣它固定方式。也有使用 AO 外固定架取得滿意療效的文獻(xiàn)報(bào)道。
因隨訪時(shí)間較短，本組的遠(yuǎn)期效果尚不能肯定，但可以肯定的是應(yīng)用這種方法治療嚴(yán)重粉碎或開放性 Pilon 骨折，早期并發(fā)癥較少。 9 例開放性骨折的感染率為 0 ，比 Ovadia 等報(bào)告的 II 、 III 級開放性骨折 30% 的感染率低了很多。這可能與軟組織剝離較少，最大限度地保存了骨折塊的血供營養(yǎng)有關(guān)。本組 15 例患者的結(jié)果評定雖然不是全部為優(yōu)、但考慮到其損傷較嚴(yán)重，這個(gè)結(jié)果尚令人滿意。 1 例需行超踝關(guān)節(jié)融合者為受傷時(shí)關(guān)節(jié)軟骨受損發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致。 2 例骨不連者行二次手術(shù)植骨后也獲得愈合。
本組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均滿意，分析其原因：一是帶活動(dòng)軸的外固定架不限制后踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，二是外固定架支撐維持關(guān)節(jié)間隙的作用防止了關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的萎縮。
本組病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間較短，但現(xiàn)在的結(jié)果顯示自行研制的超踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療嚴(yán)重粉碎或開放性 Pilon 骨折的療效比鋼板要好，而且并發(fā)癥少，感染率低，創(chuàng)緣、創(chuàng)面皮膚壞死率低，關(guān)節(jié)活動(dòng)好。盡管高能量損傷對關(guān)節(jié)功能的影響不可能被完全挽回，但在重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)及維持脛骨干骺端及骨干骨折對位方面，這種外固定架可以顯示出其良好的療效。
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