自制跨踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療脛骨Pilon骨折 |
李衡 齊向北 張伯鋒 侯志勇 李增利
脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折，常由高能量損傷引起。關(guān)節(jié)面嵌壓，脛骨下1/3粉碎性骨折為其典型特征。1919年Destot[1]首先應(yīng)用Pilon(杵或錘子)骨折對(duì)其描述，這一損傷容易造成功能障礙。我院自2000年以來應(yīng)用自行研制的跨踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架治療Pilon骨折32例，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共32例，男24例，女8例，年齡18-62歲，平均38歲。致傷原因均為高能量損傷，高處墜落傷6例，車禍傷23例，扭傷3例。合并傷:合并脊柱損傷2例，合并四肢其他部位長骨骨折9例。閉合損傷20例，開放損傷12例。受傷至手術(shù)時(shí)間為0-14d，平均7d。
1.2 分類 按Rudei等[2]分類方法:I型:裂紋骨折，關(guān)節(jié)面無明顯移位，本組1例。II型:關(guān)節(jié)面骨折明顯移位，無粉碎，本組20例。III型:關(guān)節(jié)面骨折明顯移位，本組11例。
1.3 手術(shù)方法 所有開放性骨折均急癥手術(shù)。首先行嚴(yán)格的清創(chuàng)。我們會(huì)用碘伏浸泡受創(chuàng)組織10min以上可降低感染率。清創(chuàng)后利用原開放傷口或必要時(shí)結(jié)合有限切開復(fù)位骨折塊，可在直視或"C"型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，恢復(fù)踝穴形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平坦后，用螺釘或克氏針做內(nèi)固定。最后用自行設(shè)計(jì)制造的跨踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定架進(jìn)一步穩(wěn)定骨折塊和關(guān)節(jié)間隙。外固定架的近端兩枚螺釘固定脛骨前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端兩個(gè)螺釘分別擰入跟骨、距骨或舟骨，將外固定架的活動(dòng)軸定位于踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的圓心位置（在透視下用1.5mm克氏針定位。）有腓骨骨折者先行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度，然后再處理脛骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的形態(tài)關(guān)系。
閉合骨折于腫脹減輕后手術(shù)（3-7d)，可借助“C”型臂X線機(jī)透視，行小切口手法整復(fù)，克氏針可經(jīng)皮固定，盡量減少軟組織剝離。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用理療減輕炎癥和腫脹。
2 結(jié)果
本組隨訪11個(gè)月（3-34個(gè)月）。外固定架使用時(shí)間平均為3.5個(gè)月（6-16周）骨折愈合時(shí)間平均為5個(gè)月。4例延遲愈合和不愈合者二次手術(shù)行自體骨移植，其中2例加鋼板固定�；颊啧钻P(guān)節(jié)活動(dòng)度在終末隨訪時(shí)8例為優(yōu)（背伸大于10度，跖屈大于30度）17例為良（背伸5-10度，跖屈25度）；5例為可（背伸0-5度，跖屈20度），2例為差，需做關(guān)節(jié)融合。臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：無痛、無畸形、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)不僵硬者為良好；活動(dòng)多時(shí)有疼痛、無畸形、X線片上關(guān)節(jié)面有輕微不平、關(guān)節(jié)活動(dòng)稍僵硬者為一般；走路即有疼痛、X線片顯示有畸形，有創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)僵硬超過50%者為差。本組結(jié)果8例為良好，17例為一般，7例為差，其中2例做關(guān)節(jié)融合手術(shù)。
3.討論
Ruedi[2]提出的Pilon骨折內(nèi)固定原則至今仍有重要的指導(dǎo)意義。它包括：（1）恢復(fù)腓骨的長度；（2）重建脛骨遠(yuǎn)端癢節(jié)面；（3）干行骺端缺損行骨移植；（4）脛骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板，這組治療方法有利于早期活動(dòng)取得了滿意療效，它適合于相對(duì)低能量導(dǎo)致的軟組織損傷較輕的病例。對(duì)于開放性Pilon骨折或嚴(yán)重粉碎Pilon骨折，文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后不良，傷口壞死和傷口感染的發(fā)生率較高。Ovadia等[3]的病例中即有需要行關(guān)節(jié)融合或截肢術(shù)的。除此之外，也有采用外固定架治療Pilon骨折的報(bào)道[4]，但因外固定架同時(shí)固定于踝關(guān)節(jié)，影響了術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能，所以效果不理想。我們采用有限內(nèi)固定結(jié)合跨踝關(guān)節(jié)外固定架的治療方法可以較好的解決這個(gè)問題。
本組12例開放性骨折的感染率為零，比Ovadia等[3]報(bào)告的Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折30%的感染率低了很多。這可能與軟組織剝離較少，最大限度地保存了骨折塊的血供營養(yǎng)有關(guān)。本組32例患者的結(jié)果評(píng)定雖然不是全部為優(yōu)，但考慮到其損傷較嚴(yán)重，這個(gè)結(jié)果尚令人滿意。2例需行踝關(guān)節(jié)融合者為受傷時(shí)關(guān)節(jié)軟骨受損發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致。4例骨不連者行二次手術(shù)植骨后獲得愈合。
本組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均滿意，分析其原因：一是帶活動(dòng)軸的外固定架不限制術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，二是外固定架支撐維持關(guān)節(jié)間隙的作用防止了關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的攣縮。
總之，對(duì)嚴(yán)重Pilon骨折，或難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，或皮膚條件不允許做切開內(nèi)固定者，用跨踝關(guān)節(jié)可動(dòng)外固定技術(shù)治療，臨床效果是滿意的。
參考文獻(xiàn)
1 Destot MG,Burgess RC,Bolano LE,et al.Ilizarov treatment of pilon fracures. Clin orthop,1996,325:232.
2 Ruedi TP,Allgower M.Fractures of the lower and of the tibia into ankle joint. Injury,1969,1:92.
3 Ovadia DN,Beals RK.Fractures of the tibia plafond.J Bone Joint Surg(Am),1986,68:543-551.
4 趙程.張樹明,楊潤功.三種方式治療高能量Pilon骨折的臨床評(píng)價(jià).中國創(chuàng)傷骨手雜志,2001,3:24-26
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