帶關(guān)節(jié)軸可動(dòng)外固定架治療脛骨近端骨折28例分析 |
張伯鋒 齊向北 李衡 李增利 侯志勇 集振清 任棟
我院自2000年1月至2002年12月采用自制帶關(guān)節(jié)軸的可動(dòng)外固定架治療脛骨近端高能量暴力損傷病人28例，收到滿意效果�，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組28例，其中男18例，女10例；年齡15-68歲，平均34歲。開(kāi)放損傷11例，閉合損傷17例。X線檢查均為脛骨近端粉碎骨折，關(guān)節(jié)面形態(tài)欠佳。合并對(duì)側(cè)脛排骨折4例，合并同側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折4例，合并顱腦損傷3例。隨訪時(shí)間3-25個(gè)月，平均16個(gè)月。
2 治療方法
2.1 手術(shù)方法 開(kāi)放骨折行急癥手術(shù)，閉合者先行跟骨牽引，經(jīng)適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備，皮膚條件改善后擇期手術(shù)，一般1周內(nèi)完成。開(kāi)放傷充分利用原傷口，閉合傷盡量選擇皮膚較好部位行有限切開(kāi)，直視下將主要骨折塊復(fù)位，尤其應(yīng)盡力恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，大骨折塊可用Schanz針直接經(jīng)皮貫穿固定并安置于外固定架圓桿上，較小骨塊尤涉及關(guān)節(jié)面者可用克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定。所有操作均可在X線C型臂透視下進(jìn)行以確保復(fù)位和穿針固定可靠。同時(shí)合并股骨遠(yuǎn)端骨折者同樣處理。骨折塊做局部不甚牢靠的固定后于骨折以遠(yuǎn)脛骨干前內(nèi)側(cè)面及股骨下段股直肌股中間肌和股內(nèi)側(cè)肌間隙之間選擇合適部位先經(jīng)鉆孔后各穿入兩枚6mm粗Schanz針并安置于固定桿上，大腿鉆孔時(shí)使用鉆套以保護(hù)較厚的軟組織不受損傷。透視下調(diào)整脛骨固定桿以確保力線良好。在透視下于股骨髁內(nèi)側(cè)找到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心（圓弧形關(guān)節(jié)面的圓心）并垂直內(nèi)髁軸心鉆入一枚1.5mm Kirschner針，將外固定架活動(dòng)軸套于該針上，然后用橫行連結(jié)桿將脛骨和股骨的固定桿連結(jié)于活動(dòng)桿上，由于膝關(guān)節(jié)在0-70度范圍內(nèi)伸屈活動(dòng)的軸心及運(yùn)動(dòng)軌跡相對(duì)固定，在這一范圍內(nèi)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)并可彎曲軸心固定針以調(diào)整外固定架活動(dòng)軸到最合適位置，最后將所有連結(jié)固定旋鈕擰緊。暫時(shí)擰緊外固定架關(guān)節(jié)軸將膝關(guān)節(jié)固定于約20度功能位。同時(shí)修補(bǔ)受損的軟組織，關(guān)閉傷口前常規(guī)下引流管，沖洗后傷口內(nèi)旋轉(zhuǎn)抗生素。
2.2 術(shù)后處理 靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。待軟組織消腫疼痛減輕后，在病人可耐受的情況下開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉，若病人不合作，可在前1d將固定軸固定于膝伸直位，次日固定于屈曲位。對(duì)肥胖病人為避免活動(dòng)多而造成股骨固定針與軟組織摩擦反應(yīng)較大。也可做同樣處理。在外固定架維持下可進(jìn)行約0-55度伸屈活動(dòng)。待關(guān)節(jié)囊、韌帶等膝穩(wěn)定結(jié)構(gòu)愈合及骨折初步愈合后（約6-8周，據(jù)X線片檢查），可拆除外固定架的跨關(guān)節(jié)穩(wěn)定部分，保留脛骨本身的穩(wěn)定桿，這樣可逐漸加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，繼續(xù)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)行針道護(hù)理。
3 治療結(jié)果
病人平均隨訪時(shí)間16個(gè)�。�3-12個(gè)月）。所有28例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間即拆除外固定架時(shí)間為5個(gè)月（3-12個(gè)月）。療效根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)臨床分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分[2]。平均膝分?jǐn)?shù)為疼痛癥狀評(píng)分82分（75-95分），功能評(píng)分80分（50-95分）。
4 討論
脛骨近端高能量損傷因軟組織損傷廣泛、骨折粉碎、關(guān)節(jié)面骨折錯(cuò)位及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等因素使得治療較為困難，閉合方法不能有效復(fù)位，鋼板內(nèi)固定需要在受傷的軟組織表面較長(zhǎng)切口并廣泛剝離軟組織，容易造成感染。
對(duì)高能量脛骨近端損傷復(fù)雜骨折的治療方法較多并存有爭(zhēng)議[2-5]。治療原則是保留軟組織覆蓋，恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)及穩(wěn)定骨折塊以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。
閉合方法治療這種骨折很難使塌陷和移位的骨折塊復(fù)位[2]，開(kāi)放損傷及錯(cuò)位明顯的骨折不適合用閉合方法處理。復(fù)雜脛骨近端骨折的手術(shù)治療效果也不大一樣。Benirshke等報(bào)道14例脛骨平臺(tái)開(kāi)放和骨折即刻開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定取得良好效果，沒(méi)有感染病例。但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定后深部感染率大約為20%(0-87.5%)[2,3]。Young[7]等報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定后的47例感染病例中有2例（4%）截肢。也有報(bào)道對(duì)脛骨近端1/3骨折采用髓內(nèi)針固定，但容易殘留有骨折力線不良和發(fā)生固定失敗[5]。
在脛骨近端使用外固定架最主要擔(dān)心的問(wèn)題之一是進(jìn)針點(diǎn)的部位。脛骨近端內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)恰好位于鵝足復(fù)合體及其附近，膝伸屈活動(dòng)時(shí)鵝足腱圍繞固定針活動(dòng)從而增加發(fā)炎的危險(xiǎn)。與進(jìn)針點(diǎn)有關(guān)的并發(fā)癥在文獻(xiàn)報(bào)道中占到5%-100%[1,4,8]。伸膝受限也與鵝足的束縛和損傷有關(guān)，屈曲攣縮據(jù)報(bào)道有17%與該結(jié)構(gòu)有關(guān)。固定針應(yīng)避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔以免增加膝關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)。
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