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張伯峰 李衡 李增力 候志勇 焦振清 任棟
ZHANG Bofeng,LI Heng ,LI Zengli,HOU Zhiyong,JIAO Zhengqing,REN Dong
(關鍵詞) 支架（骨科）；脛骨骨折 （Key words）Braces; Tibial fractures

　　 脛骨近端高能量損傷因軟組織損傷廣泛,骨折粉碎，關節(jié)面骨折錯位及關節(jié)不穩(wěn)定等因素使得治療較為困難，閉合方法不能有效復位，鋼板內固定需要在受傷的軟組織表面較長切口并廣泛剝離軟組織，容易造成感染。作者使用自行設計的可動跨關節(jié)外固定架結合有限切開克氏針內固定克服了上述弊端，較好地解決了這一難題。
1 臨床資料
　　自2000年1月－2002年2月我院采用自制跨關節(jié)可動外固定架治療脛骨近端高能暴力損傷病人19例，其中男12例，女7例。年齡15～68歲，平均34歲。開放損傷6例，其中4例皮膚缺損，閉合損傷13例，受傷部位皮膚均有不同程度的損傷，或因當地醫(yī)院不適當外固定造成進一步腫脹，皮膚有大量水泡形成，2例發(fā)生骨筋膜室綜合癥。X線檢查均為脛骨近端粉碎骨折，關節(jié)面形態(tài)遭破壞。受傷機制除1例為棍棒打擊傷外其余均為車禍制傷。2例合并有對側脛腓骨折，2例合并同側股骨遠端骨折，3例合并有顱腦損傷，其中1例還有下額骨骨折。
2 治療方法
2．1 　手術方法 開放骨折行急癥手術，閉合者先行骨牽引，經適當術前準備，皮膚條件改善后擇期手術，一般1周內完成。開放傷充分利用原傷口，閉合傷盡量選擇皮膚較好部位行有限切開，直視下將主要骨折塊復位，尤其應盡力恢復關節(jié)面形態(tài)，大骨折塊可用Schanz針直接經皮貫穿固定并安置于外固定架圓桿上，較小骨塊尤涉及關節(jié)面者可用克氏針經皮內固定。所有操作均可在X線C型臂透視下進行以確保復位和穿針固定可靠。同時合并股骨遠端骨折者同樣處理。骨折塊做局部不甚牢靠的固定后于骨折以遠脛骨干前內側面及股骨下段股直肌，股中間肌和股內側肌間隙之間選擇合適部位先經鉆孔后各穿入兩枚6MM粗Schianz針并安置于固定桿上，大腿鉆孔時使用鉆套以保護較厚的軟組織不受損傷。透視下調整脛骨固定桿以確保力線良好。在透視下于股骨髁內側找到膝關節(jié)活動軸心（圓弧形關節(jié)面的圓心）并垂直內髁軸心鉆入一枚1.5MM克氏針，將外固定架活動軸套于該針上，然后用橫行連結桿將脛骨和股骨的固定桿連結于活動桿上，由于膝關節(jié)在0～70度范圍內伸屈活動的軸心及運動軌跡相對固定，在這一范圍內活動膝關節(jié)并可彎曲軸心固定針以調整外固定架活動軸到最合適位置，最后軸將膝關節(jié)固定于約20度功能位。同時修補受損的軟組織，關閉傷口前常規(guī)下引流管，沖洗后傷口內放置抗菌素。
2.2 　術后處理 靜脈應用抗菌素預防感染。待軟組織消腫，疼痛減輕后，在病人可耐受的情況下開始膝關節(jié)伸屈活動鍛煉，若病人不合作，可在頭一天將固定軸固定于膝伸直位，次日固定于屈曲位。對肥胖病人位避免活動多而造成股骨固定針于軟組織摩擦反應較大，也可做同樣處理。在外固定架維持下可進行約0～55度伸屈活動。待關節(jié)囊，韌帶等膝穩(wěn)定結構愈合及骨折初步愈合后（約6～8周，據X線片檢查），可拆除外固定架的跨關節(jié)穩(wěn)定部分，保留脛骨本身的穩(wěn)定桿，這樣可逐漸加大膝關節(jié)活動范圍，繼續(xù)不負重功能鍛煉。術后常規(guī)行針道護理。傷口軟組織愈合后可扶光拐患肢不負重下地行走。術后常規(guī)進行理療。每月復查X線片，顯示骨折愈合后可開始負重鍛煉，待骨折臨床愈合，骨折處無疼痛后分批或完整拆除外固定架及經皮克氏針。
2.3 并發(fā)癥的處理 共發(fā)生6例并發(fā)癥，其中2例針道感染，分別在術后5周和9周，因此拆除了外固定架改用長腿石膏夾固定，并靜脈點滴抗菌素治療感染。1例在術后4個月發(fā)生膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎，拆除外固定架并行關節(jié)腔沖洗，長腿石膏管形固定，6周后骨折愈合。1例閉合骨折發(fā)生骨不連，傷后12個月形自體骨移植，最后骨折愈合。2例拆除外固定架后有膝關節(jié)僵硬，經麻醉下手力拉伸及理療和使用膝關節(jié)電動活動器后功能有所恢復。2例閉合骨折因筋膜室高壓而行筋膜切開術。2例開放損傷行II期皮瓣轉移覆蓋，2例床旁游離植皮。開放傷注射TAT.
3 治療結果
　　病人平均隨訪時間16個月（3～12個月）。所有19例骨折均愈合，平均愈合時間（即拆除外固定架時間）為5個月（3～12個月）。療效根據美國膝關節(jié)協會臨床分級系統評分，平均膝分數為疼痛癥狀評分82分（72～95分）功能評分80分（50～95分）。隨訪中最主要的主訴是受傷前狀態(tài)。所有病人日常所及功能活動基本恢復到受傷前狀態(tài)。所有病人伸膝功能恢復完成，平均屈膝度為120度（95～140度）。X線片顯示脛骨平臺關節(jié)面平均外翻5度（4度內翻～12度外翻），平均后傾7度（3～13度）
4討論
　　對高能量脛骨近端損傷復雜骨折的治療方法較多并存有爭議。治療原則是保留軟組織覆蓋，恢復關節(jié)面形態(tài)及穩(wěn)定骨折塊以早期進行膝關節(jié)活動。
　　閉合方法治療這種骨折很難使塌陷和移位的骨折塊復位，開放損傷及錯位明顯的骨折不適合用閉合方法處理。復雜脛骨近端骨折的手術治療效果也大不一樣。Benirschke等報道14例脛骨平臺開放骨折即刻開放復位內固定取得良好效果，沒有感染病例。但大多數文獻報道開放復位內固定后深部感染率大約為20％（0～87。5％）。Young和Bar-rack報道脛平臺骨折開放復位內固定后的47例感染病例中有2例（4％）截肢。也有報道對脛骨近端1/3骨折采用髓內針固定，但容易殘留有骨折力線不良和發(fā)生固定失敗。
　　在脛骨近端使用外固定架最主要擔心的問題之一是進針點的部位。脛骨近端內側進針點恰好位于鵝足符合體及其附近，膝伸屈活動時鵝足鍵圍繞固定針活動從而增加發(fā)炎的危險。與進針點有關的并發(fā)癥在文獻報道中占到5％～100％。伸膝受限也與鵝足的束縛和損傷有關，屈曲攣縮據報道有17％與該結構有關。固定針應避免進入關節(jié)腔以免增加膝關節(jié)感染的危險。
　　另一個問題是外固定架結構復雜操作繁瑣，延長了手術時間。Ilizarov系統情況相同。進口單邊可動式外固定架價格昂貴，一般病人很難承受。我們使用自己涉及制造的單邊可調能活動的外固定架具有操作簡單、造價低廉的特點，因此具備了廣泛的可用性。固定針的可調靈活性使進針部位能避開損傷的皮膚軟組織及鵝足結構，減少了軟組織感染機率鵝足對膝關節(jié)活動的影響。本文統計的治療結果膝關節(jié)功能恢復與類似報道接近�？偨Y分析表明我們采用的自制跨關節(jié)可活動外固定架對治療脛骨近端高能量損傷效果可靠又簡便實用。
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